授  权  委  托  书

（公民当事人的委托代理人用）

    委托人姓名：

    受委托人姓名：                性别：

        工作单位：

        住    址：                电话：

    现委托                 在与我

一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

                                                            委托人

                                                                  年    月    日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。

    2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。